【拭き取り】試験依頼書 記入日 年 月 日 太枠内の記入をお願いします。	受付番号
事業所名	受付日	年 月 日
所 属	ご担当	様
所在地	〒	電 話
E-mail	ﾌｧｸｼﾐﾘ
拭き取り実施日	年 月 日	報告	□郵送 □メール □ﾌｧｸｼﾐﾘ
拭き取り箇所	拭き取り時の状況	検査項目
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
【特記事項】
お問い合わせ・検体送付先：
株式会社AHC 食品あんしん検査課	〒371-0831 群馬県前橋市小相木町343-1	(電話：027-253-1515 ﾌｧｸｼﾐﾘ：027-252-9369)
弊社の検査利用規約にご承諾をお願いします。ご依頼を以て検査利用規約をご承諾頂いたものとしてお取り扱いさせていただきます。
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【拭き取り】試験依頼書 記入日 年 月 日 太枠内の記入をお願いします。	受付番号	記入例
事業所名	株式会社AHC	受付日	年 月 日
所 属	品質管理室	ご担当	品質 太郎 様
所在地	〒371-0831 群馬県前橋市小相木町343-1	電 話	012-3456-7890
E-mail	abc123@efg-hij.jp	ﾌｧｸｼﾐﾘ	012-3456-7891
拭き取り実施日	20○○年 ○月 ○日	報告	☑郵送 ☑メール □ﾌｧｸｼﾐﾘ
拭き取り箇所	拭き取り時の状況	検査項目
包丁	洗浄後	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
まな板	洗浄後	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
冷蔵庫の取手	使用中	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
スライサーの刃	使用前	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
⑤	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
⑥	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
⑦	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
⑧	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
⑨	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
⑩	一般生菌・大腸菌(群)・黄色ブドウ球菌 真菌・サルモネラ・腸炎ビブリオ
【特記事項】
お問い合わせ・検体送付先：
株式会社AHC 食品あんしん検査課	〒371-0831 群馬県前橋市小相木町343-1	(電話：027-253-1515 ﾌｧｸｼﾐﾘ：027-252-9369)
弊社の検査利用規約にご承諾をお願いします。ご依頼を以て検査利用規約をご承諾頂いたものとしてお取り扱いさせていただきます。
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